Les maladies cardiovasculaires ne se conjuguent pas uniquement au masculin et leur risque augmente chez la femme à la périménopause. Quels rôles jouent le métabolisme des lipides et, notamment, le « bon » et le « mauvais » cholestérol ? Quelle place pour les statines ?Le traitement hormonal de la ménopause peut-il aider ? On fait le point.
À la périménopause et en postménopause, les femmes doivent faire face aux bouffées de chaleur, aux troubles du sommeil et aux changements de silhouette. Mais un autre changement, plus discret, peut survenir pendant cette période, et mérite tout autant l’attention : la santé du cœur.
Alors que le plus souvent les femmes s’inquiètent davantage des signes visibles caractéristiques du milieu de la vie, elles sont moins conscientes des changements cachés au niveau des lipides, des vaisseaux sanguins et de leur métabolisme, qui peuvent augmenter silencieusement le risque de survenue, dans le futur, de maladies cardiovasculaires, première cause de décès chez les femmes dans le monde.
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Les femmes en périménopause (à partir du moment où les règles commencent à devenir plus irrégulières jusqu’à un an après la disparition complète des menstruations) et en postménopause deviennent plus vulnérables aux maladies cardiovasculaires. La baisse du taux d’œstrogènes entraîne une évolution défavorable des lipides, de la répartition des graisses dans le corps, de la pression artérielle, du contrôle de la glycémie et de l’inflammation.
Ce cocktail néfaste impose une charge supplémentaire au cœur et aux artères. À partir de la fin des années 50 et durant les années 60, le risque cardiovasculaire de nombreuses femmes s’est rapproché – et, dans certaines situations, a même dépassé – celui des hommes du même âge, bien que le profil et le moment d’apparition de la maladie diffèrent entre les hommes et les femmes.
« Bon » et « mauvais » cholestérol, triglycérides… comprendre le métabolisme lipidique
On appelle « métabolisme lipidique » la manière dont notre organisme gère les graisses : depuis leur absorption à partir des aliments jusqu’à leur circulation dans le sang, leur stockage et leur utilisation pour fournir l’énergie dont nos organes et nos cellules ont besoin.
Comme les graisses ne se dissolvent pas dans l’eau, l’organisme les conditionne en de minuscules particules circulant dans notre sang, appelées lipoprotéines.
Les particules de LDL (« low density lipoproteins » ou lipoprotéines de faible densité, nldr) transportent le cholestérol vers les tissus. Quand il y a trop de particules LDL, sachant que ces particules sont petites et denses, elles peuvent plus facilement pénétrer dans les parois des artères et contribuer à la formation de plaques.
Les particules de HDL (« high density lipoproteins » ou lipoprotéines de haute densité, nldr), elles, conduisent le cholestérol depuis les tissus et parois des artères vers le foie pour qu’il soit éliminé. C’est pourquoi on appelle souvent le HDL-cholestéol le « bon » cholestérol. Cependant, la qualité et la fonction de ces particules importent autant que leur quantité.
Quels changements s’opèrent à la périménopause puis en postménopause ?
Les œstrogènes exercent d’importants effets protecteurs sur le système cardiovasculaire : elles contribuent à maintenir un faible taux de LDL-cholestérol (surnommé le « mauvais cholestérol »), favorisent un taux de HDL-cholestérol (le « bon cholestérol ») bénéfique pour la santé, améliorent le relâchement des vaisseaux sanguins et modulent l’inflammation.
Au moment de la transition que représente la ménopause, la production d’œstrogènes par les ovaires diminue fortement. Contrairement à ce à quoi on pourrait s’attendre, cette situation est souvent associée à une modification rapide de plusieurs voies métaboliques, plutôt qu’à un processus de vieillissement lent et progressif.
De vastes études montrent qu’après la ménopause, les femmes présentent des taux plus élevés de cholestérol total et de LDL-cholestérol, tandis que les particules de HDL qui deviennent prédominantes durant cette période sont plus petites et moins efficaces pour éliminer le cholestérol des artères.
Les triglycérides, un type de graisse qui circule dans notre sang et qui constitue l’une des principales réserves d’énergie de notre organisme, augmentent également après la ménopause. Cette combinaison de graisses crée ce que l’on appelle un profil plus « athérogène », c’est-à-dire favorisant la formation de plaques d’athérosclérose.
Lorsque ces graisses sont présentes en trop grande quantité dans le sang, elles peuvent s’accumuler dans les artères au fil du temps, contribuant ainsi à la formation de plaques de graisse susceptibles de rétrécir progressivement le passage du sang. À terme, ces artères peuvent se rompre et provoquer la formation d’un caillot, ce qui augmente le risque de maladies du cœur et d’accident vasculaire cérébral.
Par ailleurs, les femmes sont plus susceptibles de développer d’autres facteurs de risque cardiovasculaire :
-
Une prise de poids, notamment au niveau de l’abdomen
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Une hypertension artérielle
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Une résistance à l’insuline.
Tous ces facteurs augmentent encore davantage le risque cardiovasculaire.
Des études récentes sur les métabolites circulant dans le sang (ce type d’études participent d’un domaine de la recherche appelé métabolomique, ndlr) confirment que plus de la moitié des changements métaboliques liés à la ménopause concernent des molécules lipidiques, ce qui établit un lien étroit entre cette transition hormonale et le risque cardiovasculaire.
Quelle comparaison entre les risques des femmes et ceux des hommes ?
Avant la ménopause, les femmes présentent généralement un risque plus faible de crise cardiaque et d’AVC que les hommes, en partie grâce à des taux d’œstrogènes plus élevés et à un profil lipidique globalement plus favorable.
Des données issues de vastes cohortes montrent que les femmes en préménopause présentent un taux de cholestérol total et de LDL-cholestérol plus bas que les hommes du même âge, ainsi qu’une tension artérielle légèrement plus basse et un meilleur contrôle de leur glycémie.
Après la ménopause, cet avantage s’amenuise, voire disparaît.
Dans une étude à très grande échelle menée auprès de la population britannique, les femmes ménopausées présentaient en réalité des taux de cholestérol total et de LDL-cholestérol plus élevés que les hommes du même âge, malgré des taux plus faibles d’autres facteurs de risque, tels que le tabagisme, l’hypertension artérielle et le diabète.
Sur le plan clinique, les femmes ont tendance à développer des maladies cardiovasculaires environ 7 à 10 ans plus tard que les hommes, mais leur risque augmente fortement après la ménopause et finit par s’aligner sur celui des hommes.
Les femmes sont également plus sujettes à certaines formes de maladies cardiaques, telles que l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (sur les examens d’imagerie médicale, le cœur semble pomper normalement, mais il est trop rigide pour se détendre et se remplir correctement entre deux battements) et l’angine microvasculaire une gêne thoracique causée par des problèmes au niveau des petits vaisseaux sanguins du cœur). Ces formes de maladies cardiaques ont longtemps été sous-diagnostiquées et peu étudiées.
Approches actuelles : changements de mode de vie et médicaments hypolipidémiants
Pour les femmes en périménopause et en postménopause, les recommandations insistent sur la nécessité de surveiller la tension artérielle, le taux de cholestérol ainsi que la glycémie, et d’intervenir rapidement en cas d’anomalies, car le risque peut augmenter rapidement pendant cette période.
Quel que soit le sexe, les principes fondamentaux de la prévention cardiovasculaire sont les mêmes:
- Ne pas fumer
- Privilégier une alimentation riche en aliments d’origine végétale et pauvre en acides gras trans
- Pratiquer une activité physique régulière
- Dormir suffisamment
- Maîtriser son poids
Les statines restent le traitement de référence pour réduire le LDL-cholestérol et prévenir les accidents cardiovasculaires chez les personnes à risque accru. De vastes méta-analyses montrent des bénéfices évidents chez les femmes et les hommes en matière de prévention secondaire (après un événement cardiovasculaire tel qu’un AVC).
En prévention primaire (avant la survenue d’un événement cardiovasculaire), les données sur les bénéfices potentiels des statines sont moins solides chez les femmes que chez les hommes. Certaines analyses suggèrent même que la réduction du risque absolu pourrait être plus faible. Il s’agit toutefois d’un domaine de recherche toujours d’actualité.
Quoi qu’il en soit, les femmes qui répondent aux critères établis pour la prescription de statines sont toujours moins susceptibles que les hommes d’en recevoir ou de poursuivre leur traitement. Il s’agit là d’un écart majeur dans la mise en œuvre des traitements chez les femmes qui s’étend à d’autres classes de médicaments hypolipidémiants, comme nous le verrons ci-dessous.
Traitement hormonal de la ménopause (THM)
Pendant de nombreuses années, on a considéré que les œstrogènes étaient un traitement protecteur pour le cœur, mais les essais cliniques et leur analyse globale ont révélé une réalité plus complexe. Le traitement hormonal de la ménopause (THM) est principalement prescrit pour soulager les symptômes gênants de la ménopause : bouffées de chaleur, sueurs nocturnes et symptômes vaginaux. Il contribue également à prévenir la perte osseuse et les fractures. Ce n’est pas un médicament de prévention cardiaque, mais son lien avec le risque cardiovasculaire est important pour toute femme qui envisage de le prendre.
Notre compréhension de la THM et de son impact sur le cœur a considérablement évolué au cours des deux dernières décennies. Les premiers essais à grande échelle avaient suscité des inquiétudes, mais ils portaient principalement sur des femmes ayant commencé un traitement hormonal à 60 ans, bien après la ménopause, avec des formulations plus anciennes.
Quand les données ont été analysées à nouveau en fonction de l’âge au moment du début du traitement, et que des études plus récentes se sont concentrées sur des femmes plus proches de la ménopause, un tableau plus rassurant est apparu : pour les femmes en bonne santé qui commencent un THM avant 60 ans ou dans les 10 ans suivant leurs dernières règles, les risques cardiovasculaires semblent faibles.
Par ailleurs, certaines études suggèrent des bienfaits cardiométaboliques potentiels du THM. Mais les données concernant les bénéfices cliniques concrets, comme une diminution du nombre de crises cardiaques ou une baisse de la mortalité, restent peu concluantes. Le traitement hormonal substitutif n’est donc pas recommandé comme stratégie de prévention cardiovasculaire.
Le moment choisi pour prendre le THM et la formulation sont importants :
Le THM moderne utilise de l’œstradiol à faible dose, de préférence par voie cutanée (patchs ou crèmes) plutôt que par voie orale, car l’œstrogène transdermique contourne le foie et évite l’augmentation des facteurs de coagulation associée aux préparations orales. Le fait de commencer un traitement hormonal aux alentours de la ménopause est très différent de le faire à la fin de la soixantaine ou à 70 ans, lorsque le risque cardiovasculaire de base est déjà plus élevé.
THM: Les recommandations actuelles des associations spécialisées dans la ménopause en Amérique du Nord et en Europe préconisent une approche personnalisée
- Recourir à la dose efficace la plus faible possible
- Réévaluer régulièrement les risques
- Prendre les décisions en concertation avec un professionnel de santé qui maîtrise à la fois les symptômes de la ménopause de la patiente et son profil cardiovasculaire
Fin 2025, aux États-Unis, la US Food and Drug Administration (FDA, l’équivalent de l’Agence du médicament en France, ndlr) a commencé à supprimer les avertissements généraux qui établissaient un lien entre le traitement hormonal substitutif (THM) et le risque de maladies cardiovasculaires, de cancer du sein et de démence de manière systématique. La FDA a ainsi considéré que ces mentions anciennes induisaient en erreur lorsqu’elles s’appliquaient à des femmes en bonne santé dans la cinquantaine (ce changement réglementaire est intervenu après la collecte des sources primaires pour cet article).
L’avertissement le plus important qui subsiste concerne le risque de cancer de l’endomètre associé à un traitement à base d’œstrogènes seuls chez les femmes qui ont encore un utérus, ce qui souligne l’importance d’utiliser un progestatif adéquat en association avec les œstrogènes dans ces cas.
Nouvelles thérapies cardiométaboliques
Plusieurs nouvelles classes de médicaments offrent des outils supplémentaires prometteurs, en particulier pour les femmes souffrant d’obésité, de diabète ou avec un taux de cholestérol très élevé.
Les analogues du glucagon-like peptide-1 (analogues du GLP-1), tels que le sémaglutide, ont d’abord été développés pour le traitement du diabète, mais sont désormais également utilisés dans le traitement de l’obésité. Une vaste analyse d’essais cliniques révèle que les analogues du GLP-1 réduisent la tension artérielle et diminuent le risque d’infarctus du myocarde, sans effet notable sur les accidents vasculaires cérébraux.
(Il s’agit de médicaments injectables parmi lesquels Ozempic et Wegovy (sémaglutide) et Mounjaro (tirzépatide) sont les noms les plus connus, ndlr).
L’essai SELECT, qui a fait date, a montré que l’administration hebdomadaire de sémaglutide (à 2,4 mg) réduisait d’environ 20 % les événements cardiovasculaires majeurs chez les personnes obèses souffrant de maladies cardiovasculaires existantes mais ne présentant pas de diabète, une avancée qui modifie déjà les recommandations cliniques.
Chez les personnes dont le taux de LDL-cholestérol reste élevé malgré la prise de statines à la dose maximale tolérée, les molécules ciblant la PCSK9 (anticorps monoclonaux) peuvent réduire ce taux d’environ 50 à 60 % et se sont révélées efficaces pour diminuer davantage les événements cardiovasculaires.
Des analyses récentes qui tiennent compte des différences entre les sexes indiquent que ces médicaments permettent aux femmes et aux hommes d’obtenir des réductions de LDL-cholestérol similaires et des bénéfices cardiovasculaires équivalents.
Malheureusement, comme c’est le cas pour les statines, en pratique, les femmes ont moins de chance que les hommes de se voir prescrire ces médicaments, ce qui met en évidence un écart persistant dans la prescription des différentes classes de médicaments hypolipidémiants, un problème qui mérite une attention urgente.
Quelle direction prend la recherche ?
La tendance suit une approche plus personnalisée.
Les priorités actuelles visent notamment à mieux comprendre comment les modifications des lipides et des métabolites liées à la ménopause se traduisent par la formation de plaques, et à identifier les femmes les plus à risque afin de personnaliser davantage la prévention. Par ailleurs, une demande se fait jour pour davantage d’essais cliniques dont le design sera prévu pour répondre, dès le début de l’essai, à des questions spécifiques liées au sexe.
Pourront ainsi être instruites des questions autour de l’utilisation optimale des statines, des agonistes du GLP-1, des inhibiteurs de la PCSK9 et de l’hormonothérapie substitutive (HTS) aux différents stades de la ménopause. En particulier, pourront être menés de vastes essais contrôlés randomisés suffisamment puissants pour détecter des différences dans les événements cliniques (crises cardiaques, AVC, décès) qui permettront de déterminer si les signaux prometteurs, mais non concluants, pour protéger la santé cardiovasculaire observés dans certaines études, qui utilisent des marqueurs de substitution comme critères d’évaluation, et dans les études observationnelles se traduisent par des preuves solides susceptibles de modifier les recommandations.
Pour l’instant, le message essentiel à délivrer aux femmes est le suivant :
les maladies cardiovasculaires ne sont pas « l’apanage des hommes » ; et la périménopause ainsi que la période postménopause sont des moments cruciaux pour évaluer vos facteurs de risque, adapter votre mode de vie et votre alimentation et, le cas échéant et sur recommandation de votre médecin spécialiste, recourir à des traitements fondés sur des données scientifiques afin de protéger votre cœur et vos vaisseaux sanguins sur le long terme.
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